ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА

Газовая гангрена, газовая флегмона, или газовый отёк — различные проявления одной и той же газовой инфекции раны, обусловленной анаэробной бактерией Clostridium perfringens (Veillon) (seu Bacterium aerogenes capsulatus (Welch) seu Васterium phlegmonis emphysematosae (Frankel)).

Газовая гангрена характеризуется скоплением в поражённых тканях газов, некрозом поражённых участков, как с наличием воспаления, так и без него.

Заболевание имеет большое количество названий-синонимов: гангренозная септицемия, травматическая септическая эмфизема, острый гангренозный отёк и многие другие.

Clostridium реrfringens паразитирует в кишечнике человека и многих животных — это палочка лишённая ресничек, неподвижная, схожая с сибиреязвенной палочкой, но с закругленными концами; окружена капсулоподобным образованием, образует очень устойчивые, выдерживающие кипячение споры овальной формы, красится по Граму.

Вирулентность палочки газовой гангрены связана со стадией развития микроорганизма: наиболее вирулентна вегетативная форма, наименее — спорогенная.

Палочка заносится в рану чаще всего с инородными телами (рваными осколками артиллерийских снарядов, рикошетирующими пулями и другими предметами, захватывающими с собой частицы зараженной почвы, загрязнённой одежды и кожи).

Тем не менее, даже при этих обстоятельствах далеко не всегда имеются благоприятные условия для развития газовой гангрены, которое обычно начинается обычно с внедрения инородных тел, поэтому газовая инфекция легче развивается при слепых ранениях.

Чаще всего газовой гангреной оказываются поражены нижние конечности, причём особенно опасными являются обширные повреждения мускулатуры с многочисленными кровоизлияниями, нарушениями кровообращения и лишённые доступа кислорода. Чаще всего газовой гангреной поражаются верхняя треть бедра, ягодицы, голень, стопа и плечо.

Повреждение тканей и их обескровливание способствуют развитию газовой инфекции (иногда даже после подкожных инъекций), наблюдались и вспышки латентной инфекции после операций, а также случаи развития гангрены вдали от раны, на участках с плохим кровоснабжением (например, при тугой повязке), что способствовало размножению в этом месте находящихся в крови бактерий. Слабое дыхание и массивная кровопотеря являются благоприятными факторами для развития газовой инфекции.

При подходящих условиях Clostridium perfringens может проникнуть в ткани и со стороны желудочно-кишечного тракта (например, через желчный пузырь).

Случаи заражения Clostridium perfringens хирургов при операциях или ухаживающего за больными медицинского персонала неизвестны, по-видимому, благодаря тому, что микроорганизмы, попадающие в ткани с хорошим кровообращением и снабжением кислорода живут не дольше 3,5–4 часов. Этим, однако, не исключается возможность передачи инфекции другим больным в лечебном учреждении (почему и рекомендуется изоляция больных, пораженных газовыми инфекциями).

Инкубационный период заболевания длится от 2–3 часов до 23 дней, в среднем — 3–4 дня. Палочки, быстро размножаясь среди разможжённых тканей, лишённых достаточного кровоснабжения, разлагают белки с образованием газов, скорость образования и распространения которых может служить показателем тяжести инфекции.

Бацилы, размножаясь, заполняют соединительнотканные межмышечные промежутки, лимфатические щели, внедряются между мышечными пучками и волокнами. Пораженные мышцы гибнут на всем протяжении Возникает значительный отек тканей; наблюдается гемолиз, тромбоз сосудов.

Нарушение кровообращения и действие бактериальных токсинов ведут к некрозу тканей и распаду инфицированных участков; образующийся газ сдавливает ткани и уцелевшие сосуды, что еще больше усугубляет нарушение кровообращения, газ появляется и в самих сосудах. Размножающиеся микроорганизмы иногда распространяются в тканях с огромной скоростью — до 1 см в минуту (sic!).

В крови чаще всего наблюдается лейкоцитоз, но иногда отмечается и лейкопения.

При чистой инфекции Clostridium perfringens (газовая гангрена) местной воспалительной реакции тканей обычно не возникает. Если инфекция смешанная (Clostridium perfringens + гноеродные микроорганизмы), в тканях наблюдаются воспалительные явления, иногда с образованием гноя.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ

В начале заболевания при поверхностно расположенных очагах газовой инфекции на коже возникают пятна различных оттенков бронзового цвета, иногда с фликтенами, пузырьками, сопровождающиеся болезненностью, отёком кожи и подкожной клетчатки, повышением температуры — так называемая «бронзовая рожа». В подкожной клетчатке обнаруживается тромбоз сосудов и кровянисто-серозный эксудат. Без лечения очень быстро, иногда уже через несколько часов, на месте бронзового пятна возникает некроз тканей с выделением газа, а рядом с очагом некроза — новые бронзовые пятна.

При рассечении очага газовой инфекции обнаруживаются отёчные, пропитанные кровянисто-гнойным или серозно-гнойными эксудатом и газами ткани, с приторно-гнилостным, противным, острым запахом. Из раны исходят гнойное выделения грязно-серого цвета с пузырьками газа. Мышцы, прилежащие к ране, бывают глубоко пропитаны газом и находятся в различных степенях некроза и распада, дряблые, легко рвутся.

Кожа вокруг очага инфекции отёчна, напряжена, иногда гиперемирована, непосредственно над очагом на коже имеются пятна бронзового, тёмно-бурого цвета, иногда возникают подэпидермальные пузыри с мутным, бурым, вонючим содержимы, явления тканевой эмфиземы.

При бритье слышен своеобразный треск — резонанс от сбривающей волосы бритвы над пропитанным газами участком, так называемый «симптом бритвы» (symptome du rasoir). При перкуссии обнаруживается тимпанит.

Иногда в тканях образуются гнойники со зловонным содержимым — гноем, смешанным с газами.

Образующимися газами сдавливаются и нервы — по этой причине возникают боли, иногда непроизвольные подёргивания; позже, при гибели нервов и нарушения кровоснабжения — потеря чувствительности, чувство онемения и тяжести в поражённой области и её похолодание.

Общее состояние больного тяжёлое, но сознание сохранено; температура тела до 39° C и выше, присутствует озноб, жажда, частый, вначале полный пульс, тяжесть в голове, беспокойство. По мере распространения инфекционного процесса септические явления нарастают, пульс становится мягче, язык покрывается тёмным налетом; возникает бред, появляется желтушное окрашивание кожи, икота, рвота. Через 3–4 дня наступает смерть.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ

Газовая гангрена — чистая инфекция Clostridium perfringens, без инфицирования раны гноеродными микроорганизмами.

Газовая гангрена развивается быстро, обычно сразу после ранения. Мышцы в области инфицированной раны вздуваются и приобретают мутно-бурую окраску (иногда других оттенков, от бледно-серого и бледно-красного до чёрного), имеют вид разваренного мяса, при рассечении не кровоточат. Если в инфекционном процессе преобладает отделение газа, то мышца сухая и хрупкая, легко ломается и раздавливается между пальцами с лёгким шуршанием (так как содержит пузырьки газ), легко отрывается большими кусками; при наличии отёка — дряблая, расползается и легко рвётся.

При надавливании из раны вытекает очень скудное ихорозное отделяемое с большим количеством пузырьков газа с неприятным запахом.

Рана — серая, грязная, сухая; кожа в области раны — бронзово-белой, зеленовато-бурой, серо-фиолетовой, синевато-серой или переходных оттенков окраски, резко напряжена и отёчна. Ближе к ране, в участках с меньшим количеством газа ткани пропитаны кровянистым эксудатом, дальше от раны — серозным. Температура около до 38–39° C, повышена не всегда.

Поражённая область холодна и лишена всех видов чувствительности, с распространением инфекции похолодание постепенно распространяется. Над участками содержащими скопления газа определяется «симптом бритвы».

По мере течения процесса температура тела быстро снижается, пульс малого наполнения, частый, возникают бледность, желтушность кожных покровов, холодный пот, беспокойство, эйфория сменяющаяся апатией, затруднённое дыхание, сухой язык, икота, сознание больного обычно сохранено.

Смерть от газовой гангрены при отсутствии лечения наступает иногда в первые сутки, а в тяжёлых случаях даже через несколько часов после начала заболевания, за распространением и развитием процесса можно следить по часам.

После смерти от газовой инфекции выделение газа в тканях не прекращается, вследствие чего трупы умерших раздуваются и быстро разлагаются.

На вскрытии обнаруживается газовая инфильтрация мышечной ткани и клетчатки, иногда скопления газа возникают во внутренних органах, например, в печени (так называемые «пенистые органы»), жировое перерождение печени, сердца и почек; селезёнка имеет дряблую консистенцию, обычно не увеличена.

Вены умершего от газовой инфекции содержат гемолизированную кровь с пузырьками газа; газ может скапливаться и в сердце. Микроскопическое исследование обнаруживает картину некроза тканей, присутствует их распад с кариолизом и кариорексисом; в некротизированных тканях видны округлые пустоты, представляющик собой пузыри газа, окружённые большим количеством бацилл. Лейкоцитарная инфильтрация в чистых случаях газовой инфекции (газовая гангрена) отсутствует.

ДИАГНОСТИКА ГАЗОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Ранняя диагностика газовой инфекции не всегда легка, облегчают её симптоматика — усиливающаяся или внезапная боль в ране, отёчность тканей, высокая температура, присоединяющийся запах. Скопление газа в тканях может определяться рентгеноскопически.

При бактериологическом исследовании можно воспользоваться средой Захерля (с пиронин-метиловым зелёным), уже через три часа после посева, при наличии Clostridium perfringens, принимающей изумрудно-зелёный цвет. В диагностике может помочь проба Бете — кусочек инфицированной мышцы не тонет в 4–6% растворе хлорида натрия.

Клиническую картину, сходную с газовой флегмоной, могут вызывать и другие микроорганизма, например, кишечная палочка.

ПРОГНОЗ

В доантисептическом периоде смертность достигала 90–100%, в Первую Мировую войну смертность в разных условиях колебалась в пределах от 25% до 85% у разных авторов (в среднем — около 50–55%).

Поверхностные, надфасциальные формы сравнительно менее опасны, прогноз хуже при поражении богатых мускулатурой нижних конечностей, а особенно при переходе процесса на туловище. Газовые флегмоны дают несколько лучший прогноз. Процесс может рецидивировать, давая отсевы.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика внедрения инфекции — чистота одежды, белья и тела, но выполнима не всегда, особенно в полевых условиях и при ведении боевых действий, когда заражение Clostridium perfringens возникает чаще всего.

Необходимо обращать особенное внимание на правильное ведение раненых с первых же этапов оказания медицинской помощи.