ГАНГРЕНА

Гангрена (от греческого γάγγραινα — «разъедающая язва»; старое название — «антонов огонь»), омертвение тканей, при котором отмершие участки приобретают тёмно-бурый или чёрный цвет.

СУХАЯ ГАНГРЕНА

Сухая гангрена (gangraena sicca) возникает в случаях, когда поверхностные омертвевшие ткани, отдают тканевую жидкость и уменьшаются в объеме, ссыхаются, уплотняясь при этом. Диффундирующее в ткани содержимое сосудов, распадаясь, окрашивает участки некроза в тёмно-бурый цвет (преимущественно за счёт гемоглобина). Характерное при этом отслоение эпителиальных тканей способствует уменьшению количества жидкости в тканях, ссыханию их поверхности (что препятствует проникновению в гангренозные очаги гноеродных микроорганизмов).

Такие изменённые омертвевшие участки напоминают ткани египетской мумии, поэтому такой исход процесса некроза называется «мумификация». Между мумифицированными и здоровыми тканями развивается пограничное воспаление, которое может привести к самопроизвольному отделению (мутиляции) некротизированных участков.

Сухая гангрена чаще наблюдается при некрозах конечностей, омертвении кончика носа у стариков (старческая гангрена) в результате ослабления кровообращения в местах, как следствие патологии сосудов, ослабления сердечной деятельности и общего упадка питания. Возникший в результате этого некроз тканей ведёт к их мумификации, после чего отмерший участок отграниченный воспалением может самопроизвольно отделиться.

Сухая гангрена конечностей может возникать также при хроническом отравлении спорыньёй в результате спазма кровеносных сосудов (ангионевроз).

При проникновении в некротизированную ткань гноеродных микроорганизмов сухая гангрена может перейти во влажную, что значительно ухудшает состояние больного.

ВЛАЖНАЯ ГАНГРЕНА

Влажная гангрена (gangraena humida) также является процессом некроза тканей, но осложнённым её гнойным распадом в результате проникновения в ткани гноеродных микроорганизмов, попадающих в рану преимущественно из окружающей среды, вследствие чего подобного рода гангрены чаще всего возникают в лёгких и на открытых участках тела.

При влажной гангрене пораженные ткани приобретают грязно-серый или грязно-зёленый, почти чёрный цвет вследствие пропитывания омертвевших тканей продуктами распада тканей. В дальнейшем некротизированные ткани принимают вид мягкой маркой массы, содержащие большое количество токсичных, издающих зловонный запах продуктов распада, содержащих кристаллы лейцина, тирозина и жирных кислот, а также гемоглобин.

Часто гнойный процесс сопровождается скоплением в тканях пузырьков газа, которые вздувают гангренозную ткань и даже сдавливают соседние живые ткани (газовая гангрена). Подобный гангренозный обычно распространяется на окружающие здоровые ткани, поскольку продукты распада, кроме общего токсического действия, воздействуют и на окружающие ткани, в которых в дальнейшем развивается та же патологическая картина.

Такое распространение влажной гангрены, например, на конечностях, когда омертвение тканей поднимается всё выше и выше, называли в народе «антоновым огнем».

ГОСПИТАЛЬНАЯ ГАНГРЕНА

Госпитальная гангрена (sphacelus, нозокомиальная гангрена, госпитальная нечистота (pourriture d'hospital); путридная, грязная или гангренозная язва), заболевание ран, характеризующаяся их резкой болезненностью, прогрессирующим изъязвлением и некрозом окружающих рану тканей, которые покрываются гразно-серым фибринозным экссудатом напоминающим дифтерийную плёнку.

Госпитальная гангрена возникала и легко развивалась при большом количестве раненых, которые скапливались в тесных, холодных, сырых, недостаточно вентилируемых помещениях — в некоторых плохо устроенных и грязных больницах она была даже эндемическим заболеванием (например, в парижском Hôtel Dieu и Charité в Берлине).

Ослабление организма болезнями, особенно эпидемическими (тиф, дизентерия), цингой, подавленное настроение в результате тягот войны, окопная жизнь способствовали распространению госпитальной гангрены — она являлась бичом для раненых и госпиталей, унося массу жизней. С изучением причин заражения ран и распространением антисептики госпитальная гангрена исчезла — изредка встречаются единичные случаи госпитальной гангрены у истощённых больных, в основном на ранах мошонки, в промежности и анальной области.

Заражение легче всего наступает в больших разможжённых или ушибленых ранах, особенно огнестрельных; гранулирующие раны при сохранении целостности грануляций труднее поддаются заражению. Кроме инфицирования открытых ран иногда возникало открытие недавно заживших ран, уже поражённых госпитальной гангреной.

Инкубационный период госпитальной гангрены составляет, по различным наблюдениям, от 8 часов до 8 дней.

Клиника госпитальной гангрены

Пирогов отмечал разнообразие в клинической картине госпитальной гангрены, но выделял 2 главных формы — язвенную и пульпозную гангрены. Оба заболевания начинаются с резкой болезненности и инфильтрации раны, приобретения краями её тёмно-багрового цвета. Свежая рана становится сухой; если рана начала гранулировать, то имеющиеся грануляции сереют и становятся отёчными, появляются экхимозы, на поверхности ран образуется плохо отделяющийся фибринозный эксудат грязно-серого цвета. Эти симптомы сопровождаются общими недомоганием — ознобом и повышенной температурой.

Наблюдались разрушения гангреной брюшной или грудной стенки, с обнажением внутренностей; при медленном течении процесса, организм иногда справляется с инфекцией, в результате чего наступает демаркация и грануляционное заживление раны.

Госпитальная гангрена часто склонна к рецидивам вследствие реинфекции.

При пульпозной форме госпитальной гангрены выделения из раны смешаны с кровью и быстро превращаются в густую, маркую, зловонную массу буроватого или чёрного цвета. В самой ране некротический процесс развивается вглубь и распрастраняется, подрывая края раны, прежде всего проникая в соединительнотканные промежутки, обнажая и разрушая мышцы, фасции, надкостницу; сосуды и (особенно) нервы не подвергаются некрозу дольше, чем объясняются сильные боли. Иногда небольшие кровоизлияния приподнимают покрывающий рану налёт, образуя пузыри, наполненные зловонной разлагающейся кровью, а глубже в ране имеется язва, также покрытая налётом.

Менее тяжёлая язвенная форма госпитальной гангрены начинается с появления на раневой поверхности язвочек с налётом грязно-серого или тёмно-багрового цвета. Постепенно язвочки сливаются в большую зловонную язву с изрытым дном из которой выделяется сукровица. Края раны инфильтрированные и как бы вырезаны полукругом. Язва постепенно растёт в глубину и ширину, приводя к таким же поражениям тканей, как и при пульпозной форме, но процесс развивается медленнее и у больных наблюдается лучшее общее состояние. Общие явления, сопровождающие язвенную форму гангрены (септеческие явления, рожистые воспаления, лимфангоиты, часто поносы).

Быстрота течение инфекционного процесса при госпитальной гангрене различна; иногда, особенно в период эпидемии, уже через 48 часов наступает некроз тканей вплоть до кости.

Прогноз при госпитальной гангрене

Как и при других инфекциях, прогноз при госпитальной гангрене связан со степенью инфицирования, характером раны и её локализацией, а также с общим состоянием пациента. Случаев спонтанного выздоровления практически не отмечено. При отсутствии лечения больные погибают либо в результате сепсиса, либо от кровотечений из некротизированных сосудов.

Профилактика госпитальной гангрены

Профилактика гаспитальной гангрены заключается в принятии обычных санитарно-гигиенические норм; соблюдении правил асептики и антисептики.

САМОПРОИЗВОЛЬНАЯ ГАНГРЕНА

Самопроизвольная гангрена (gangraena spontanea, gangraena senilis, gangraena arteriosclerotica, gangraena ex endarteriitide obliterante, gangraena arteriotica suprarenalis, болезнь Бюргера) — некроз тканей, начинающейся чаще всего с периферических частей конечностей и возникающий без видимых причин. Иногда пациенты отмечают, что гангрена пальца началась после удаления вросшего ногтя, после ношения узкой обуви, промачивания ног и т. д.

Причиной самопроизвольной гангрены являются заболевания сосудов, ведущее к закрытию просвета главных артериальных стволов — трофика тканей в результате этого нарушается настолько, что после небольшой травмы или даже без явных причин развивается очаг некроза на периферии конечности.

Клиника самопроизвольной гангрены

Течение самопроизвольной гангрены прогрессирующее, однако патологический процесс идёт прерывисто, временами замедляясь на более или менее продолжительное время.

Часто пациенты не могут точно указать времени возникновения заболевания, так как длительное время (несколько месяцев, иногда лет) не обращаются за медицинской помощью не придавая значения быстрой утомляемости или лёгким болям в ногах, которые появляются у них при ходьбе; когда же обращаются к врачу, то уже можно определить нарушение кровообращения (отсутствие пульса или его ослабление) в артериях поражённой конечности. Такое начало заболевания объясняется колатеральной компенсаций при тромбозе даже крупной артерии.

Затем у больных появляются субъективные жалобы и наблюдаются ясно выраженные объективные изменения: этот период заболевания можно разделить на две стадии — ишемическую стадию и стадию некроза.

В прегангренозной стадии возникает ишемия тканей, вследствие того, что колатерали уже не могут обеспечивать их достаточное питание. Недостаточный приток крови объясняет субъективные явления в этой стадии: вначале отмечают, что конечность стала более чувствительными к холоду, ползание мурашек и чувство отсиженности, онемения, иногда щемящие боли; эти ощущения сначала возникают только при движении или работе конечности, при нагрузке на сосудистую систему; затем парестезии ощущаются даже в покое; ноющие боли часто усиливаются ночью, приводя к бессоннице, их постоянство нередко доводит больных до отчаяния.

Некоторые положения больной конечности облегчают болевые ощущение: чаще всего пациенты принимают вынужденную позу держа конечность опущенной, чем вызывают небольшой венозный застой. Иногда больные сидят на кровати, обхватив руками колено больной ноги; реже облегчение наступает от придания конечности горизонтального или приподнятого положения конечности; в более редких случаях боли успокаиваются при медленной ходьбе.

Объективные изменения в этом периоде возникают вследствие нарушения кровообращения: разница в окраске кожи больной конечности по сравнению со здоровой (чаще — синюшность, реже — бледность), что обычно сопровождается небольшой отёчностью; кожа сухая, блестящая и шелушащаяся, наощупь обычно холоднее здоровой; после надавливания пальцем побледневшее место очень медленно возвращается к прежней окраске; ногти на больной стопе часто изменены: искривлены, утолщенны, крошатся.

Пульс в периферических артериях (нижней конечности — art. dorsalis pedis и art. tibialis posterioris; верхней конечности — в art. radialis) не прощупывается; в вышележащих артериях (подколенной, бедренной и плечевой) пульс ощущается значительно слабее.

Изменения возникают также и в других отделах сосудистой системы; отсутствие пульса иногда наблюдается в периферических артериях другой конечности (находящейся в первом периоде компенсированного расстройства кровообращения), височной или наружная челюстной артерии; часто отмечается патология сердца даже у молодых больных выслушиваются глухие тоны и шумы, отмечается тахикардия, иногда расширение сердца.

Это доказывает, что самопроизвольная гангрена — общая патология сосудистой системы, а не местное, ограниченное только больной конечностью, заболевание. Это подтверждается также тем, что через год–два вслед за одной конечностью начинает болеть другая и смерть наступает от заболевания сердца (часто с симптомами стенокардии). Иногда тромбофлебитом поражаются поверхностные вены. Спустя некоторое время (месяцы, годы) нарушение кровообращения достигает той стадии, когда после небольшой травмы, а иногда и без видимых причин возникает некроз.

Иногда некроз начинается в форме изъязвления (чаще в области ногтевого ложа) или в форме глубоких трещин (часто на пятке). Язвы бывают болезненны, дно язв почти без грануляций, из них исходит скудное отделяемое со зловонным запахом, склонности к заживлению этих язв не наблюдается — месяцами они могут оставаться почти в одном и том же виде, но иногда в процесс вовлекаются более глубокие ткани, сухожилия и кости, и тогда возникают более обильное отделение гноя и отёчность.

Иногда некроз протекает в форме сухой гангрены, сопровождаясь мумификацией дистальных фаланг пальцев, которые чернеют и становятся сухими, без резкой линии демаркационного воспаления. В более тяжёлых случаях возникает влажная гангрена, быстро захватывающая новые участки конечности, что вызывает явления общей интоксикации организма. Боли в этом случае становятся невыносимыми и гангренозные изменения тканей указывают, что надежды на спасение конечности нет, а общие тяжёлые явления требуют быстрой ликвидации гангренозного очага, то есть ампутации.

Диагностика самопроизвольной гангрены

При диагностике самопроизвольной гангрены важны внешний осмотр и пальпация, выявляющие признаки нарушения кровообращения (ослабление или отсутствие пульсации артерий). Обычно пальпируются: на нижней конечности — art. dors. pedis и art. tibialis post., позади лодыжки, art. poplitea и arteria femoralis под Пупартовой связкой; на верхней конечности — art. radial. и art. brachial.. При определении пульса всегда следует сличать пульсацию артерий больной конечности с заведомо хорошо ощутимым пульсом на верхней конечности или в височной артерии (для этого можно использовать и тонометр, одновременно определяя и артериальное давление).

Исследование колатерального кровообращения по Мошковичу: конечность поднимают вверх для того, чтобы она побледнела, затем её быстро опускают и следят за появлением гиперемии кожи: обычно она доходит лишь до определённой уровня, эта граница и указывает уровень разреза кожи для ампутации. Для получения более ясной гиперемии можно опустить конечность в горячую воду.

Прогноз при самопроизвольной гангрене

Общий прогноз при самопроизвольной гангрене неблагоприятен: улучшение обычно временно и вслед за одной конечностью в процесс вовлекается другая; тем не менее, прогноз в отношении жизни неплохой.

В отношении восстановления работоспособности поражённой конечности прогноз чаще неблагоприятен: после временного улучшения обычно наступает рецидив, в результате которого приходится прибегать к ампутации; если же ремиссия продолжительна, то конечность, ткани которой питаются на счет колатералями, никогда не возвращается к норме: она остаётся похудевшей относительно здоровой и не имеет прежней силы; пациентов всегда теряют часть трудоспособности и становятся инвалидами.

Профилактика самопроизвольной гангрены

Рациональной профилактики самопроизвольной гангрены нет: Следует избегать факторов, приводящих к атеросклерозу сосудов или ухудшающих его течение; ишемичные участки тканей следует беречь от травм, переохлаждения и переутомления.

ЛЕЧЕНИЕ ГАНГРЕНЫ

Ампутация при гангрене показана в случаях отсутствия успеха при применении других мер терапии и паллиативного лечения, а также в тех случаях, когда некроз быстро прогрессирует, вызывая значительную интоксикацию; особенностью ампутаций при гангрене является необходимость очень высокой резекции, где в тканях сохранено хорошее кровообращении, где пульсируют артерии и реактивная гиперемия по Мошковичу даёт положительный результат. Способ ампутации должен быть наиболее простым (например, круговой), так как пластические приёмы неудачны.