Псориаз (чешуйчатый лишай) является одним из наиболее распространенных и зачастую тяжело протекающих дерматозов. Удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваемости кожными болезнями, по данным различных авторов, составляет 2–10%, а среди стационарных больных в кожных отделениях — от 6,5 до 22%. Заболевание чаще возникает в молодом и среднем возрасте, в Украине в последние годы отмечен рост заболеваемости среди лиц 18–40 лет, а также у детей.
Таким образом, псориаз составляет не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, особенно для нашей страны.
До настоящего времени вопросы этиологии и патогенеза псориаза полностью не раскрыты, изучению их уделяется большое внимание во всем мире.
В прошлые годы весьма популярной была «нервная теория», защитниками которой выступали основоположники отечественной дерматологии. В подтверждение ее приводилось довольно много фактов, свидетельствующих о том, что псориаз впервые возникал у лиц после психической травмы. Результаты многочисленных исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы. Это дает право на существование нейрогенной теории развития псориаза, однако до сегодняшнего дня ее нельзя признать доказанной.
Не нашли убедительного подтверждения паразитарная и инфекционная (в том числе вирусная) теории этиологии и патогенеза псориаза. Многие дерматологи выявляли у больных псориазом нарушения различных видов обмена веществ (водно-солевого, углеводного, белкового, липидного и др.), а также нарушения функции пищеварительных органов, в частности, печени и поджелудочной железы, что является фактором, играющим определенную, но далеко не основную роль в патогенезе заболевания (Б. С. Ябленик, 1964 и Б. А. Задорожный, 1983).
Большое число работ посвящено изучению связи псориаза с нарушениями функции эндокринных желез, в частности — щитовидной и надпочечников. Действительно, многими исследователями было обнаружено снижение или повышение функции щитовидной железы у больных псориазом. У большинства длительно болеющих псориазом выявляется снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что, вероятно,также играет определенную роль в патогенезе заболевания.
А. Л. Машкиллейсон и О. Л. Поздняков (1980) отмечают, что среди этиологических и патогенетических факторов псориаза можно выделить предрасполагающие к развитию болезни и провоцирующие ее клинические проявления. Основным из них является генетический.
Так, В. Н. Мордовцевым и З. М. Гетлингом (1976) в сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников были обнаружены однотипные ультраструктурные патологические изменения, которые появляются задолго до клинических проявлений заболевания. Были определены значения эмпирического риска наследования псориаза. Для сибсов пробанда риск составляет 6,1–7,75%; если оба родителя здоровы — 4,7%, при наличии одного больного родителя — 14,5–16,7% (В. Н. Мордовцев, 1970). Эта предрасположенность обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов, среди которых видное место занимают очаги фокальной инфекции (хронический тонзиллит и др.), способствующие возникновению серьезных нарушений иммунных процессов.
В последние годы установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, являются ведущим механизмом в развитии псориаза (А. Я. Рубинс и др., 1987; З. Б. Кешилева и др., 1992; М. М. Левин и др., 1995).
Современные исследователи определяют псориаз как системную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологические нарушения, (Н. К. Никулин, 1989; Ю. К. Скрипкин и др., 1993; А. М. Шутина, 1995).
В экстрактах псориатических чешуек обнаружены антигенные компоненты, отсутствующие в коже здоровых лиц, а в сыворотке крови выявлены аутоантитела к ним. Это дает основание рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой играет роль и аутоиммунный компонент (О. П. Комов, 1974).
Повышеный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных имеет тесную взаимосвязь с особенностями клинического течения псориаза. Таким образом, основная патогенетическая роль ЦИК при псориазе принадлежит моновалентным антителам классов G и A, образующим малые ЦИК в ответ на слабые, низкомолекулярные антигены. Вероятно, одним из таких антигенов является b-микроглобулин, выявляемый в осадке ЦИК.
В нашей клинике С. В. Пушкаренко (1996) провел сравнительные исследования иммунологических показателей периферической крови и биоптатов «псориатической» кожи больных. С помощью проточного цитофлюориметра он выявил снижение в крови абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов за счет преимущественного уменьшения субпопуляции Т-хелперов по сравнению с субпопуляцией Т-супрессоров, что проявилось в снижении иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры). Количество В-лимфоцитов в периферической крови не претерпевало достоверных изменений.
При гистохимическом исследовании биоптатов «псориатической» кожи с помощью моноклональных антител установлено, что основным клеточным компонентом дермальных инфильтратов являются Т-лимфоциты, тогда как В-лимфоциты встречаются лишь в виде единичных клеток в отдельных гистологических препаратах. Большая часть Т-лимфоцитов, инфильтрирующих дерму, относится к субпопуляции Т-хелперных клеток. Эти наблюдения дают основание предположить, что наблюдаемый в периферической крови дефицит Т-лимфоцитов, особенно хелперной субпопуляции, связан с их выходом из кровяного русла в кожу. Наряду с Т-лимфоцитами в инфильтратах дермы обнаружены клетки моноцитарно-макрофагального ряда и клетки Лангерганса. Отмечен высокий уровень экспрессии клетками воспалительных инфильтратов HLA-DR-антигена II класса основного комплекса гистосовместимости.
Отмечено также проникновение в эпидермис из дермы хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и моноцитарно-макрофагальных клеток. Выявлено также увеличение числа клеток Лангерганса и экспрессия HLA-DR-комплекса на части кератиноцитов, что говорит об изменении их иммунологического фенотипа. По современным представлениям, это отражает способность HLA-DR-кератиноцитов активировать эпидермальные Т-лимфоциты, а также выделять цитокины, некоторые из которых обладают свойством вызывать гиперпролиферацию эпителиальных клеток.
Эпидермальная гиперпролиферация — это ключевое патологическое явление при псориазе, поэтому обнаружение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в изучении патогенеза и разработке методов терапии заболевания.В работе D. J. M. Leung et al (1995) было отмечено, что золотистый стафилококк и стрептококки секретируют большое количество экзотоксинов, играющих роль суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости тканей на антигенпредставляющих клетках — кератиноцитах, Т-лимфоцитах и моноцитах. Эти суперантигены у больных псориазом могут опосредовать активацию HLA-DR на кератиноцитах, инфильтрирующих Т-лимфоцитах и моноцитах. Селективная экспансия популяций Т-клеток локально может приводить к выделению цитокинов, обусловливающих пролиферацию кератиноцитов. Также не исключено прямое воздействие суперантигенов на кератиноциты, которые экспрессируют цитокины с пролиферативной активностью.
Считается, что псориаз может «запускаться» суперантигенами, например, токсинами микробного происхождения.
Все приведенные данные позволяют считать, что в развитии псориаза значительную роль играют клеточные иммунные механизмы, однако иммунные реакции разыгрываются в целостном организме, поэтому необходимо учитывать совокупность всех факторов. Не подлежит сомнению и роль наследственных факторов, эндокринных влияний, обменных нарушений и т. д.
Нам представляется, что дальнейшее изучение вопросов этиологии и патогенеза псориаза должно идти по пути комплексного изучения иммунных нарушений и состояния систем, ответственных за гомеостаз. Речь идет о том, что для того, чтобы суперантигены, продуцируемые стафилококками, стрептококками или дрожжеподобными грибами оказали непосредственное влияние на кератиноциты, необходимы определенные условия: во-первых, некоторая генетическая предрасположенность, во-вторых, существенную роль в этом процессе играет система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников.
При нормальной функции коры надпочечников суперантигены могут не проявлять своего пагубного влияния. Однако при длительном существовании фокальной инфекции функция коры надпочечников может истощиться, и тогда супер-антигены могут привести к гиперпролиферации кератиноцитов, т. к. уменьшению супрессивного действия глюкокортикоидов на их митотическую активность. Одновременно следует учитывать функцию вилочковой и щитовидной желез, а также желудка и печени, поскольку последние принимают участие в метаболизме глюкокортикоидных гормонов. Необходимо принимать во внимание и нарушение различных видов обмена и деятельность центральной нервной системы, играющих определенную роль в патогенезе псориаза. Только с учетом мультифакториальности в развитии псориатической болезни можно приблизиться к расшифровке механизмов ее развития.
№3 Март 2001 г.
Б. Т. Глухенький, д. м. н.,
профессор кафедры дерматовенерологии КМАПО им. П. Л. Шупика, г.Киев