№3 Март 2001 г.
Б. Т. Глухенький, д. м. н.,
профессор кафедры дерматовенерологии КМАПО им. П. Л. Шупика, г.Киев

Псориаз (чешуйчатый лишай) является одним из наиболее распространенных и зачастую тяжело протекающих дерматозов. Удельный вес больных псориазом в общей структуре заболеваемости кожными болезнями, по данным различных авторов, составляет 2-10%, а среди стационарных больных в кожных отделениях — от 6,5 до 22,0%. Заболевание чаще возникает в молодом и среднем возрасте, в Украине в последние годы отмечен рост заболеваемости среди лиц 18-40 лет, а также у детей.

Таким образом, псориаз составляет не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему, особенно для нашей страны.

До настоящего времени вопросы этиологии и патогенеза псориаза полностью не раскрыты, изучению их уделяется большое внимание во всем мире.

В прошлые годы весьма популярной была «нервная теория», защитниками которой выступали основоположники отечественной дерматологии. В подтверждение ее приводилось довольно много фактов, свидетельствующих о том, что псориаз впервые возникал у лиц после психической травмы. Результаты многочисленных исследований показали, что у больных псориазом имеются существенные функциональные нарушения центральной и периферической нервной системы. Это дает право на существование нейрогенной теории развития псориаза, однако до сегодняшнего дня ее нельзя признать доказанной.

Не нашли убедительного подтверждения паразитарная и инфекционная (в том числе вирусная) теории этиологии и патогенеза псориаза. Многие дерматологи выявляли у больных псориазом нарушения различных видов обмена веществ (водно-солевого, углеводного, белкового, липидного и др.), а также нарушения функции пищеварительных органов, в частности, печени и поджелудочной железы, что является фактором, играющим определенную, но далеко не основную роль в патогенезе заболевания (Б. С. Ябленик, 1964 и Б. А. Задорожный, 1983).

Большое число работ посвящено изучению связи псориаза с нарушениями функции эндокринных желез, в частности — щитовидной и надпочечников. Действительно, многими исследователями было обнаружено снижение или повышение функции щитовидной железы у больных псориазом. У большинства длительно болеющих псориазом выявляется снижение глюкокортикоидной функции коры надпочечников, что, вероятно,также играет определенную роль в патогенезе заболевания.

А. Л. Машкиллейсон и О. Л. Поздняков (1980) отмечают, что среди этиологических и патогенетических факторов псориаза можно выделить предрасполагающие к развитию болезни и провоцирующие ее клинические проявления. Основным из них является генетический.

Так, В. Н. Мордовцевым и З. М. Гетлингом (1976) в сосудах кожи больных псориазом и их кровных родственников были обнаружены однотипные ультраструктурные патологические изменения, которые появляются задолго до клинических проявлений заболевания. Были определены значения эмпирического риска наследования псориаза. Для сибсов пробанда риск составляет 6,1-7,75%; если оба родителя здоровы — 4,7%, при наличии одного больного родителя — 14,5-16,7% (В. Н. Мордовцев, 1970). Эта предрасположенность обычно реализуется при воздействии на организм провоцирующих факторов, среди которых видное место занимают очаги фокальной инфекции (хронический тонзиллит и др.), способствующие возникновению серьезных нарушений иммунных процессов.

В последние годы установлено, что нарушения иммунитета, особенно его клеточного звена, являются ведущим механизмом в развитии псориаза (А. Я. Рубинс и др., 1987; З. Б. Кешилева и др., 1992; М. М. Левин и др., 1995).

Современные исследователи определяют псориаз как системную болезнь, в патогенезе которой важную роль играют иммунологические нарушения, (Н. К. Никулин, 1989; Ю. К. Скрипкин и др., 1993; А. М. Шутина, 1995).

В экстрактах псориатических чешуек обнаружены антигенные компоненты, отсутствующие в коже здоровых лиц, а в сыворотке крови выявлены аутоантитела к ним. Это дает основание рассматривать псориаз как болезнь, в патогенезе которой играет роль и аутоиммунный компонент (О. П. Комов, 1974).

Повышеный уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови больных имеет тесную взаимосвязь с особенностями клинического течения псориаза. Таким образом, основная патогенетическая роль ЦИК при псориазе принадлежит моновалентным антителам классов G и A, образующим малые ЦИК в ответ на слабые, низкомолекулярные антигены. Вероятно, одним из таких антигенов является b-микроглобулин, выявляемый в осадке ЦИК.

В нашей клинике С. В. Пушкаренко (1996) провел сравнительные исследования иммунологических показателей периферической крови и биоптатов «псориатической» кожи больных. С помощью проточного цитофлюориметра он выявил снижение в крови абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов за счет преимущественного уменьшения субпопуляции Т-хелперов по сравнению с субпопуляцией Т-супрессоров, что проявилось в снижении иммунорегуляторного индекса (Т-хелперы/Т-супрессоры). Количество В-лимфоцитов в периферической крови не претерпевало достоверных изменений.

При гистохимическом исследовании биоптатов «псориатической» кожи с помощью моноклональных антител установлено, что основным клеточным компонентом дермальных инфильтратов являются Т-лимфоциты, тогда как В-лимфоциты встречаются лишь в виде единичных клеток в отдельных гистологических препаратах. Большая часть Т-лимфоцитов, инфильтрирующих дерму, относится к субпопуляции Т-хелперных клеток. Эти наблюдения дают основание предположить, что наблюдаемый в периферической крови дефицит Т-лимфоцитов, особенно хелперной субпопуляции, связан с их выходом из кровяного русла в кожу. Наряду с Т-лимфоцитами в инфильтратах дермы обнаружены клетки моноцитарно-макрофагального ряда и клетки Лангерганса. Отмечен высокий уровень экспрессии клетками воспалительных инфильтратов HLA-DR-антигена II класса основного комплекса гистосовместимости.

Отмечено также проникновение в эпидермис из дермы хелперной субпопуляции Т-лимфоцитов и моноцитарно-макрофагальных клеток. Выявлено также увеличение числа клеток Лангерганса и экспрессия HLA-DR-комплекса на части кератиноцитов, что говорит об изменении их иммунологического фенотипа. По современным представлениям, это отражает способность HLA-DR-кератиноцитов активировать эпидермальные Т-лимфоциты, а также выделять цитокины, некоторые из которых обладают свойством вызывать гиперпролиферацию эпителиальных клеток.

Эпидермальная гиперпролиферация — это ключевое патологическое явление при псориазе, поэтому обнаружение ее пусковых механизмов является основополагающим моментом в изучении патогенеза и разработке методов терапии заболевания.В работе D. J. M. Leung et al (1995) было отмечено, что золотистый стафилококк и стрептококки секретируют большое количество экзотоксинов, играющих роль суперантигенов, способных связываться с белками главного комплекса гистосовместимости тканей на антигенпредставляющих клетках — кератиноцитах, Т-лимфоцитах и моноцитах. Эти суперантигены у больных псориазом могут опосредовать активацию HLA-DR на кератиноцитах, инфильтрирующих Т-лимфоцитах и моноцитах. Селективная экспансия популяций Т-клеток локально может приводить к выделению цитокинов, обусловливающих пролиферацию кератиноцитов. Также не исключено прямое воздействие суперантигенов на кератиноциты, которые экспрессируют цитокины с пролиферативной активностью.

Считается, что псориаз может «запускаться» суперантигенами, например, токсинами микробного происхождения.

Все приведенные данные позволяют считать, что в развитии псориаза значительную роль играют клеточные иммунные механизмы, однако иммунные реакции разыгрываются в целостном организме, поэтому необходимо учитывать совокупность всех факторов. Не подлежит сомнению и роль наследственных факторов, эндокринных влияний, обменных нарушений и т. д.

Нам представляется, что дальнейшее изучение вопросов этиологии и патогенеза псориаза должно идти по пути комплексного изучения иммунных нарушений и состояния систем, ответственных за гомеостаз. Речь идет о том, что для того, чтобы суперантигены, продуцируемые стафилококками, стрептококками или дрожжеподобными грибами оказали непосредственное влияние на кератиноциты, необходимы определенные условия: во-первых, некоторая генетическая предрасположенность, во-вторых, существенную роль в этом процессе играет система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников.

ЦИТОПСОР

Цитопсор — препарат для лечения псориаза, способствующий устранению высыпаний на различных стадиях заболевания.

При умеренном количестве высыпаний упаковки препарата «Цитопсор» достаточно на полный курс лечения псориаза.



При нормальной функции коры надпочечников суперантигены могут не проявлять своего пагубного влияния. Однако при длительном существовании фокальной инфекции функция коры надпочечников может истощиться, и тогда супер-антигены могут привести к гиперпролиферации кератиноцитов, т. к. уменьшению супрессивного действия глюкокортикоидов на их митотическую активность. Одновременно следует учитывать функцию вилочковой и щитовидной желез, а также желудка и печени, поскольку последние принимают участие в метаболизме глюкокортикоидных гормонов. Необходимо принимать во внимание и нарушение различных видов обмена и деятельность центральной нервной системы, играющих определенную роль в патогенезе псориаза. Только с учетом мультифакториальности в развитии псориатической болезни можно приблизиться к расшифровке механизмов ее развития.