Псориаз — одна из самых неприятных и плохо поддающихся лечению болезней кожи, которая может возникнуть у людей с ВИЧ.
Обычно псориаз проявляется вначале зудящими и воспалёнными красноватыми бляшками, расположенными на коленях и локтях, которые вскоре покрываются серебристо-серыми чешуйками или корками. В более тяжёлых случаях заболевание может распространиться на 20% площади всей кожи и более. Псориаз не вызывается инфекцией (следовательно, им нельзя заразиться или заразить другого человека), но повреждение кожи может стать «спусковым крючком», который вызовет его проявление или обострение.
К другими причинам, которые могут вызвать вспышку псориаза, относятся хронические заболевания, действие факторов окружающей среды (переохлаждение, действие химических веществ и т. п.), а также приём некоторых лекарственных препаратов.
Бляшка псориаза (воспалённый красный участок кожи, покрытый корками) состоит из разросшихся клеток кожи, которые созревают слишком быстро и «выталкиваются» на поверхность, где они быстро отмирают и постоянно слущиваются в виде чешуек. Большинство случаев псориаза протекают мягко или в умеренной форме, но иногда наблюдаются тяжёлые случаи, с поражением больших участков тела и присоединяющимся псориатическим артритом.
Псориазом больны около 3% населения Земли. Дерматологи и специалисты по ВИЧ сходятся во мнении, что частота псориаза у больных СПИД такая же или немногим выше, чем в общем среди населения. Но также они находят, что наличие ВИЧ может отягощать течение псориаза. У ВИЧ-позитивных пациентов с псориазом в острой стадии более вероятно развитие новых системных инфекций. Такие порожденные наличием псориаза вторичные инфекции, редкие у обычных больных псориазом, могут вызывать обильные и активные высыпания.
Если псориаз приобретает форму от умеренной до тяжёлой, страдает, прежде всего, качество жизни. У людей с заметными симптомами псориаза появляются проблемы с поиском работы, в сексуальной жизни, у них нередко появляются суицидальные мысли. Согласно опросу, 80% таких больных чувствуют себя подавленными, а большинство считает, что проводимое лечение неэффективно. У 54% возникают депрессивные состояния различной степени тяжести, у многих возникают расстройства сна.
Большинство врачей считает, что хороший охват антивирусными препаратами — лучший метод лечения псориаза и других ВИЧ-обусловленных заболеваний кожи.
Эффективное применение ВААРВТ (высокоэффективной антиретровирусной терапии) не гарантирует, что псориаз исчезнет, как по мановению волшебной палочки, а стандартное лечение псориаза может дать результат у ВИЧ-пациентов, но может и не сработать.
Лечение ВИЧ-обусловленного псориаза осложняется тем, что врачей, специализирующейся в этой конкретной области, чрезвычайно мало, буквально единицы. Большинство медиков, занимающихся лечением пациентов со СПИД, имеет крайне малый опыт в терапии подобных состояний. Обычно больным прописывают тот или иной препарат кортизона для местного применения или аналог витамина D для того, чтобы уменьшить воспаление, а затем пациента направляют к дерматологу, который обычно не обладает специальными знаниями о синдроме и особенностях ВИЧ-инфекции. Очень часто перегруженный работой дерматолог не имеет достаточно времени, чтобы внимательно разобраться в проблеме, и выписывает всё те же заурядные мази и кремы. Если препараты для местного применения не срабатывают, для уменьшения воспаления рутинно назначают ультрафиолетовую терапию — три или более раз в неделю. Для того, чтобы приостановить активное размножение клеток кожи и их ускоренный рост, применяют ретиноиды — как для приёма внутрь, так и для наружного применения.
Последним средством остаётся мощная иммуноподавляющая терапия с применение Циклоспорина или Метотрексата. В случае с псориазом у ВИЧ-пациента более безопасным выбором служит гидроксимочевина. Она угнетает воспроизводство ДНК и иногда используется для усиления антиВИЧ свойств Диданозина и других нуклеозидных аналогов (см. врезку с алгоритмом терапии ВИЧ-ассоциированого псориаза).
Все приведенные методы лечения связаны со значительной токсичностью, которая только усиливается у людей с ВИЧ-инфекцией. Поскольку такие люди и без того сталкиваются с огромными проблемами, вызванными как СПИД, так и действием противовирусных препаратов, присоединившийся псориаз может окончательно разрушить жизнь человека. Если в такой ситуации не удаётся получить консультацию хорошо информированного дерматолога, часто ВИЧ-индуцированный псориаз становится частью нисходящий спирали прогрессирующего заболевания.
Парадокс псориаза
Точных причин возникновения псориаза назвать не может никто. Авторитетные источники описывают его как следствие гиперактивности Т-лимфоцитов (белых клеток крови), которые выделяют факторы воспаления (цитокины), что приводит к ускоренному росту клеток кожи, напоминающему процесс заживления ран. Но ВИЧ убивает CD4+ Т-лимфоциты, которые стимулируют другой основной тип Т-лимфоцитов — киллеры типа CD8+. Парадоксально, что тогда как препараты, нацеленные на Т-лимфоциты, эффективны при псориазе (например, Циклоспорин), само это состояние отягощается ВИЧ-инфекцией, убивающей те же лимфоциты.
Хотя популяция CD4+ лимфоцитов у больных СПИД истощена, их иммунная система гиперактивна во многих других отношениях. Трансплантологии отмечают, что часто ВИЧ-позитивные реципиенты при пересадке органов нуждаются в больших – а не в меньших — дозировках иммуносупрессоров для предупреждения отторжения трансплантата. Дерматиты, фолликулиты, боли в суставах и артриты — все имеют общие воспалительные симптомы, связанные с наличием ВИЧ-инфекции.
На ранних этапах разработки лечения СПИД, когда не хватало адекватных случаю противовирусных препаратов, псориаз часто встречался среди ВИЧ-позитивных лиц (у нелеченных ВИЧ-позитивных пациентов случаи псориаза обнаруживались чаще).
Исследования относительно связи псориаза и СПИД, опубликованные в 1980-х годах, указывают, что в те годы пациент умирал в течение года после манифестации псориаза. У нелеченных ВИЧ-пациентов до появления высокоэффективной антиретровирусной терапии также часто диагностировались синдром Рейтера и псориатический артрит.
Слишком много BLyS
Эти теории привели к выбору основных на сегодняшний день методов лечения псориаза – применению препаратов кортизона и УФ-терапии. Ацитретин (Сориатан) – стандартный системный ретиноид для применения при псориазе, протекающем в тяжёлой форме. Часто он используется в сочетании с ультрафиолетовым облучением — это позволяет уменьшить дозировки и побочные эффекты от обоих методов лечения, при этом увеличивая общую их эффективность. Синергетический эффект обусловлен одновременным угнетением активации лимфоцитов под действием ультрафиолета и угнетением пролиферации клеток эпителия, вызванном ретиноидами.
Алефацепт (Амевив) был одобрен для применения у лиц, которым требовалось нечто большее, чем обычная терапия псориаза наружными средствами. Амевив снижает число и активность Т-лимфоцитов типа TEM (эффекторных клеток памяти). Эти CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты сохраняются с прошлых иммунных реакций, и они же наиболее многочисленны среди всех типов лимфоцитов, обнаруженных в участках кожи, поражённых псориазом. При клинических испытаниях Алефацепта у 14–21% пациентов с хроническим псориазом наблюдалось значительное улучшение состояния после 12-недельного курса лечения препаратом. У 38–42% наблюдалось общее улучшение по сравнению с 10–18% в случае плацебо. Эффект оставался постоянным по крайней мере в течение 12 недель после отмены Алефацепта.
Наиболее частая причина для отказа от применения Алефацепта — значительное истощение пула CD4+ клеток. Препарат не рекомендуется применять у пациентов с числом CD4+ значительно ниже нормального — характерного состояния, часто сопровождающего ВИЧ-инфекцию.
Активацию лимфоцитов угнетают также Энбрел (Этанерцепт) и Ремикейд (Инфликсимаб), два блокатора туморнекротического фактора (ТНФ). У иммунологов есть предположения, что существует ещё один новый, пока неидентифицированный фактор, который может служить причиной связанных с ВИЧ воспалительных заболеваний.
Наличие нового туморнекротического фактора было идентифицировано при артрите, красной волчанке и у ВИЧ-пациентов. Этот фактор, стимулятор B-лимфоцитов (BLyS, B lymphocyte stimulator), в больших количествах присутствовал в крови ВИЧ-позитивных участников исследования. При высоких титрах ВИЧ в крови одновременно обнаруживалось и больше BLyS. Таким образом, этот фактор можно связать с заболеваниями кожи у людей с ВИЧ.