Поряд з псоріатичними висипаннями на шкірі тулуба та волосистої частини голови приблизно у 7% хворих на псоріаз спостерігаються псоріаз нігтів. Відзначається помутніння нігтьової пластинки та появою на ній поперечних та поздовжніх борозенок, «наперсткової» поцяткованості.
Лікування псоріазу нігтів — довгий, копіткий процес, що вимагає зусиль лікаря та сприяння пацієнта.
При будь-яких формах псоріазу нігтів найбільш важливим, враховуючи хронічний характер процесу, є правильний, щоденний догляд за нігтьовими пластинами. Ці правила можна звести до кількох простих рекомендацій:
- Нігті мають бути коротко острижені;
- Необхідне запобігання мікротравмам;
- Категорично заборонено манікюр та інші косметичні маніпуляції на нігтях;
- Необхідне використання рукавичок при механічній роботі або під час роботи зі шкідливими речовинами (включаючи пральні порошки та засоби для миття посуду);
- Регулярне використання кремів для рук, що ожирюють шкіру;
- Застосування прозорих лаків для нігтів як захисту.
Псоріаз нігтів може бути не лише першим проявом псоріазу, а й протягом довгих років залишатися єдиною ознакою цього захворювання.
Прояви псоріазу нігтів дуже різноманітні. При псоріазі можуть зустрічатися такі ураження нігтів: точкоподібні вдавлення («симптом наперстка»), оніхолізис та оніхомадезис, піднігтьові геморагії та гіперкератоз, трахіоніхія та койлоніхія.
Наперстковидний псоріаз нігтів
Найбільш відомою, «класичною» формою вважається наперсткоподібний псоріаз нігтів (onychia psoriatica punctata, або psoriasis unguium punctata), що проявляється симптомом «наперстка».
Ознакою його є поява на поверхні нігтя дрібних ямок діаметром 0,5–2 мм. Причина утворення ямок на поверхні нігтьової платівки полягає у порушенні формування нігтя. Точкові заглиблення на поверхні нігтьової пластинки різні за кількістю, формою, глибиною та розмірами. Нігтьові ямки розташовуються в довільному порядку або групами вздовж поздовжніх ліній, а іноді і хрест-навхрест, нагадуючи зовнішню поверхню наперстка. Нігті з точковими заглибленнями ростуть швидше за незмінені.
Поодинокі точкові заглиблення на поверхні нігтя іноді зустрічаються і на здорових нігтях, це розглядається як варіант норми.
Подібні зміни нігтів можуть виникати при екземі, червоному плоскому лишаї, хворобі Девержі та інших хронічних дерматозах. Однак упорядковане розташування ямок, їхня велика глибина, більш виражена болючість при натисканні, наприклад шпилькою, на дно ямки, можуть бути ознаками саме псоріатичного їх походження.
Оніхолізіс
Не менш частим ураженням нігтів при псоріазі є оніхолізис — onycholysis psoriatica. На відміну від оніхолізису травматичного чи інфекційного походження нігтьова пластинка відокремлюється від ложа безболісно і поступово, без будь-яких попередніх запальних явищ. Як правило, відділення нігтя починається з зовнішнього краю, але зустрічаються також боковий та центральний оніхолізиси. За ступенем вираженості оніхолізис може бути повним та частковим.
Оніхолізис може мати різні форми. Іноді він нагадує скалки під нігтем: відділення утворює фігуру півмісяця. У деяких випадках вільний нігтьовий край піднімається у вигляді гачка або загортається. У процесі оніхолізису формується піднігтьовий простір, де накопичується пил і епідерміс, що відлущується, а також бульбашки повітря, що надають нігтю сірувато-білого кольору, але в залежності від етіології колір може варіювати від жовтого до брунатного. Іноді оніхолізис супроводжується смердючим запахом.
Однією з важливих відмінностей псоріатичного оніхолізису від інших його типів є наявність вузької рожевої смужки, що оздоблює зону оніхолізису. З часом ця облямівка набуває жовтуватого або бурого забарвлення.
Оніхомадез
При відокремленні нігтьової пластинки від ложа формується особливий тип оніходистрофії, що називається оніхомадезом (onychomadesis). При псоріазі він зустрічається рідше, і знаменує собою, як правило, більш важкий перебіг процесу. Відторгнення нігтя відбувається зазвичай безболісно, але часто в дуже стислі терміни. Причина оніхомадезу — порушення росту нігтя.
Піднігтьові геморагії
При псоріазі зустрічається також особливий вид ураження нігтів — піднігтьові геморагії, тобто крововиливи, haemorrhages subunguales. Розрізняють два види псоріатичних піднігтьових геморагій.
Перший характеризується появою рожевих чи червоних плям різної величини, неправильних обрисів, що просвічують крізь нігтьову пластинку. Синоніми таких піднігтьових геморагій — піднігтьова псоріатична еритема, «масляні плями».
Інший різновид піднігтьових геморагій при псоріазі проявляється у вигляді точкових і смугоподібних крововиливів темно-червоного, а потім і чорного кольору, що просвічують крізь ніготь. Цей вид піднігтьових геморагій формується внаслідок розриву розширених, переповнених кров'ю капілярів.
Трахіоніхія
Іноді у пацієнтів, які страждають на псоріаз, розвивається трахіоніхія (trachyonychia, від грец.: trachys — «шорсткий, рябий»), при якій поверхня нігтя стає шорсткою і тьмяною. У цьому випадку луночка, зазвичай, відсутня.
У деяких випадках трахіоніхія супроводжується блюдцеподібним втиском у центрі нігтьової пластини — койлоніхією, тобто утворюються увігнуті нігті. На ранніх стадіях розвитку койлоніхії відбувається сплощення нігтьової платівки. Пізніше краї нігтя загинаються догори, і він набуває увігнутої форми, що і відображено в терміні «ложкоподібні нігті». Навіть у легких випадках, так званий, «водний тест» є позитивним — крапля води утримується на поверхні нігтьової пластинки і не розтікається.
Піднігтьові тканини можуть бути не змінені, але іноді зустрічається ороговіння по боках та/або на зовнішньому краю.
Псоріатична пароніхія
Псоріатична пароніхія зустрічається як при генералізованому пустульозному псоріазі або псоріатичній еритродермії, так і при обмежених формах псоріазу, які нерідко полягають тількі в ураженні нігтів. При псоріатичній пароніхії навколонігтьові валики запалені та потовщені. При цьому запалення поширюється на всю фалангу або й весь палець. З-під запалених навколонігтьових валиків може виділятися гній.
Лікування псоріазу нігтів
За будь-якого типу псоріазу нігтів рекомендовано прийом комплексних вітамінів з високим вмістом мікроелементів, важливих для нормальних процесів формування нігтя: цинку, селену, кремнію, кальцію. Від прийому цих препаратів слід утриматися лише у гостру стадію хвороби, або за наявності індивідуальної гіперчутливості до компонентів препаратів.
При легких формах псоріазу нігтів спеціального лікування зазвичай не потрібно. У цьому випадку необхідне застосування лікувально-косметичних лаків, що дозволяють приховати дефект та частково уповільнити ураження нігтя, запобігаючи приєднанню вторинної інфекції.
У більш серйозних випадках необхідно приєднання місцевого лікування. Рекомендується щовечора масажувати шкіру навколо нігтів. Догляд за навколонігтьовими валиками добре здійснювати із застосуванням розчину ретинолу (ретинолу ацетат, ретинолу пальмітат). Тривалість подібного лікування — не менше 3-х місяців. При ураженні нігтів на пальцях стоп, взуття має бути вільним.
Можливе застосування крему, що містить кальципотріол, один раз на день на нігтьову платівку та шкіру навколо. Можна поєднувати його з кортикостероїдом у формі лосьйону, чергуючи через тиждень. Ця терапія проводиться з накладенням пов'язки або без такої, протягом 4–6 місяців.
Для лікування нігтів (ураження з гіпертрофією нігтя, оніхолізис) застосовується 1% розчин 5-фторурацилу в розчині етиленпропіленгліколю (під пов'язку). Використовується також 1% розчин 5-фторурацилу у 20% кремі з сечовиною. Курс лікування тривалий (до 6 місяців), але щоб уникнути системних побічних ефектів, використовується не більше 25 мл розчину.
Пероральні ретиноїди при псоріазі нігтів при важких формах псоріатичного оніхолізису з умовою ураження не менше 4–5 нігтьових пластин призначають у низьких дозах (0,3–0,5 мг/кг на добу). Також цей метод можна використовувати, якщо місцева терапія була нерезультативною. Тривалість терапії — 6–8 місяців (максимум — 12) при регулярному контролі функції печінки. До побічних дій даного методу слід віднести ламкість нігтьових пластин та їхню атрофію, а також побічні ефекти ретиноїдів, що пов'язані з гіпервітамінозом А (анемія, порушення зору тощо). Призначати ці препарати жінкам у дітородному віці слід з великою обережністю.
Метотрексат при псоріазі нігтів призначають тільки у важких випадках, наприклад, при супутньому псорітичному артриті або поширеному наполегливому шкірному процесі. Доза препарату на тиждень становить 10–15 мг, і ця терапія проводиться протягом 3–6, рідше 12 місяців.
Циклоспорин А системно застосовується при псоріатичній оніхії лише у разі, якщо псоріаз нігтів поєднується з поширеним шкірним процесом, або у разі псоріатичного артриту. Застосування цього препарату тривале. Найкраще проводити його в умовах стаціонару при постійному лабораторному контролі клінічних показників через можливі сторонні фармакологічні ефекти, особливо побічної дії на апарат нирки.
При псоріазі нігтів, їх борозенчастості та ламкості, потовщенні нігтьової пластинки застосовується діатермія — місцева (у вигляді ванн) і рефлекторна (діатермія шийних вузлів) або їх чергування. Рефлекторна діатермія при псоріазі часто дає добрий терапевтичний ефект, так як і псоріаз, і трофічні зміни нігтів при псоріазі часто пов'язані з порушеннями діяльності нервової системи та ендокринного апарату.
При будь-яких формах ураження нігтів, найбільш надійним способом досягнення результату було і залишається дотримання рекомендацій лікаря, дбайливе ставлення до нігтів, запобігання провокуючим впливам зовнішнього середовища. Тільки таким чином важке хронічне захворювання, яким є псоріаз загалом та псоріатична оніхія зокрема, можна перетворити на контрольований процес.